Ребенок трясется от страха, показывает пальцем в угол и кричит. В углу может быть НЕЧТО. Нечто конкретное вроде Геракла или непознанное: ангелы, духи, привидения. У родителей шевелятся волосы от ужаса: в углу пусто. Врач-психиатр Анна Дробинская рассказывает, что делать.
«Дочка в очередной раз говорит, что видит ангелов. Одного горящего, а другого белого.
– Ну, где большой ангел? А откуда ты знаешь о них? – спрашиваю.
– У меня есть секрет. У меня зрение хорошее. И когда я маленькая была, у меня было зрение хорошее. И я знаю, какой ангел, – отвечает она.
Все очень мило, конечно, но когда ребенок прибегает ночью в истерике и, смотря в угол на потолке, трясется от страха с криками: «ВОТ ОН!!!», становится жутко. Иду за глицином, валерьянкой. Я не мнительный человек, но она очень убедительно говорит».
Этот пост на одном из родительских форумов вызвал бурю эмоций у сочувствующих читателей. Одни успели поставить диагноз и спешили поделиться контактами психиатра. Другие рекомендовали не придавать значения детским фантазиям и просто обнять.
Третьи, судя по всему люди верующие, призывали срочным порядком молиться, исповедоваться, причащаться, а еще лучше бежать на отчитку к старцу.
Галлюцинация – это всегда патология
– Есть ощущение, что обыватель смешивает в кучу «галлюцинации», «иллюзии», «детские фантазии». Это ведет к обесцениванию проблемы, как следствие, к отсутствию адекватной помощи тем, кто в ней нуждается. Где границы между этими понятиями? Когда обращать внимание на «вопль» ребенка, а когда – нет?
– В моей практике был, например, пятилетний мальчик, который утверждал, что к нему приходит Геракл из книжки, стоит за плечом и указывает, что надо говорить маме. Или девочка-школьница, которая, проснувшись ночью, прибегала к маме в постель, забиралась с головой под одеяло и, дрожа от страха, говорила, что в углу стоит непонятная фигура и раскачивается, глядя на нее. Примеров достаточно. Но здесь нужно понимать, что в вопросе есть два аспекта. Первый из них – узкопрофессиональный.
Границы между галлюцинациями, иллюзиями, воображением и фантазиями – очень тонки, сложны и трудно определимы даже для профессионалов высокого уровня. Нередко именно этот вопрос мы обсуждаем на профессиональных консилиумах при диагностике сложных случаев.Что перед нами: сверхценность, игра воображения, галлюцинации или бредовые образования? Я не возьмусь здесь давать родителям ни советы, ни инструкции, как они могут это разделить. Просто примите, что разделять сложно, и делать это должен специалист.
Второй аспект – житейский. Если ребенок рассказывает про явление, которое его заинтересовало, вдохновило, напугало, если при этом вы видите, что состояние ребенка, поведение и общий эмоциональный фон остаются прежними, скорее всего это просто игра воображения.
Возможно, он просто пытается привлечь к себе ваше внимание – детям всегда хочется родительского внимания. Они могут подсознательно выбирать именно те способы, на которые родители активно реагируют – в частности, могут выдавать богатые картины, способные родителей напугать.
Если же ребенок испытывает реальный страх, если это происходит ночью и нарушается сон, если в целом меняется эмоциональное состояние ребенка, например, он становится плаксивым, тревожным, появляются навязчивости, то есть меняется его психическое состояние в целом – консультация специалиста абсолютно необходима. То есть главный критерий болезненности – изменилось ли общее психическое состояние ребенка.
– Как же это определить?
– Здесь есть серьезный запрос к родителям на внимательность к собственным детям.
Иногда родители не замечают изменений, которые происходят в состоянии ребенка, до тех пор, пока не появится очевидный и яркий симптом.
Чаще всего обращаются из-за тиков и проблем в социализации (в детском саду, в школе), то есть тогда, когда проблема становится очевидной уже не только близким, но и всему окружению ребенка. Увидели проблему – пришли к специалисту. Но когда смотришь на такого ребенка, понимаешь, что его проблемы начались очень давно – год, даже больше года назад.
У ребенка длительное депрессивно-тревожное состояние, он отгородился от окружающего мира, снизилась продуктивность его умственной деятельности, но родители этого не замечали, только ругали за лень и дурной характер. А вот тики, которые очевидны окружающим, к тому же еще и стыдны – родителей беспокоят, и они отправляются к врачу.
– На что обращать внимание? Что должно у родителей вызывать тревогу?
– Во-первых, изменение психического и эмоционального состояния ребенка в целом. Например, ребенок становится тревожным, напряженным, боится новых людей. У него снижается эмоциональный фон, то есть он становится плаксивым, негативным, протестным, словно изменился внутренний климат и теперь постоянно «льет дождь».
Или другой вариант: ребенок практически постоянно находится в однообразно повышенном настроении, он бессмысленно весел, беспричинно смеется. Вообще, беспричинные психические явления, не связанные с происходящим вокруг, будь то смех или слезы, перепады настроения – всегда тревожный симптом.
Во-вторых, внимания требуют ситуации, когда психическая продукция – те картины и образы, про которые рассказывает ребенок – становится страшной и пугающей, диссоциированной (расщепленной – например, ребенок видит ангелов, но вместо того, чтобы радоваться, он напуган).
В-третьих, вызывать тревогу должно нарушение витальных (жизнеобеспечивающих) функций, в первую очередь нарушение сна и аппетита.
– В чем это проявляется?
– Например, ночью ребенок просыпается в крике, плаче и страхе. Вроде бы что-то приснилось – ничего особенного, ведь дети часто просыпаются по ночам, прибегают к родителям, иногда плачут.
Но, если в этом состоянии ребенок долго возбужден, испуган, не реагирует на родителей и как будто находится в другой реальности, до него невозможно «достучаться», и успокаивается он только после полного пробуждения, не сразу приходит в себя и может заснуть снова, а тем более, если эти состояния повторяются из ночи в ночь, это должно вызывать тревогу у родителей, так как указывает на возможное психическое расстройство.
Внимания заслуживают и внезапные изменения аппетита ребенка, и изменение общего тонуса – непонятная вялость или, наоборот, постоянное возбуждение.
– Понимаю, сложно найти грань, но все-таки, может быть, есть условия, для которых галлюцинации характерны: определенный возраст, может быть, пол?
– Галлюцинация, обман восприятия – это всегда патология. В норме она не бывает ни в каком возрасте, ни для какой гендерной принадлежности не характерна. Другой вопрос – галлюцинация ли то, что мы отмечаем у ребенка. Возможно, это игра воображения, страх, фантазия или привлечение маминого внимания – дифференциальная диагностика здесь очень сложна. Но, если сомневаетесь, и при этом видите, что эмоциональное состояние ребенка неблагополучно, идите к специалисту.
Мы получаем поддержку Господа, но путь лечения остается
– Выходит, правы те, кто рекомендует маме ребенка, увидевшего ангела, просто обнять и рассказать сказку?
– Правы, конечно. Если ребенок видит ангелов, ну что еще вы можете сделать? Только обнять, прижать к себе, приголубить. Это первая помощь. Если успокоился и больше тревог нет, то просто продолжайте его любить. Но если не успокаивается, а событие повторяется, не теряйте время, идите к специалисту.
– А как вы относитесь к старцам и рекомендациям пойти на «отчитку»?
– Вообще, для человека вполне естественно искать нетрадиционные методы лечения. Но, к сожалению, разрешения этих проблем через духовную сферу, как правило, не получается.
Отчитка – это очень тяжелая процедура, тем более для ребенка. Много часов в окружении по-настоящему безумных людей. Я не очень представляю, как ребенок может ее перенести.За всю историю своей практики, из многих случаев я видела лишь одного ребенка, у которого на отчитке у отца Германа (самый известный священник Подмосковья, который занимается отчиткой по благословению Патриархии. – Прим. ред.) резко изменилось состояние в хорошую сторону. Потом в течение года не было явлений психического расстройства и обмана восприятий, через год, увы, они возобновились. Но это единственный случай ощутимого результата, который мне известен.
– А таинства исповеди, причастия помогут?
– Участие в таинствах – это поддержка Господа. Поддержка Господа, бесспорно, нужна во всех наших делах, включая болезненные расстройства, лечение и прочее. При наличии этой поддержки мы получаем внутреннюю опору и помощь, но путь лечения остается путем лечения.
На Бога надейся, а сам не плошай. Если у ребенка воспаление легких, возможно, мы его причастим, но назначив при этом антибиотики. Мы считаем это само собой разумеющимся.
Психические заболевания – это такие же заболевания. При них происходит нарушение мозгового субстрата, который отвечает за психические процессы. Если мы не лечим эти изменения, то они нарастают и усугубляются, и это гораздо страшнее, чем воспаление легких.
У мальчиков расстройства бывают чаще, но девочки более демонстративны
– Но галлюцинации же бывают не только при психических расстройствах?
– Безусловно, существуют интоксикационные психозы (на фоне воспалительных процессов или отравлений). Они в равной степени встречаются у мальчиков и у девочек, при этом они крайне редки. При них бывают обманы восприятия, как и при опухолях, сосудистых нарушениях, старческих изменениях мозга – в старшем возрасте. Существует довольно много форм страданий мозга, при которых возможны галлюцинации. По характеру галлюцинаций специалист может заподозрить происхождение: является ли их причиной психическое заболевание или органическое нарушение.
Гендерных различий здесь нет, за исключением одного. У мальчиков психические расстройства, к сожалению, бывают чаще. Аутистические – четыре к одному, с такой же пропорциональностью встречается гиперактивность.
При этом девочки всегда более эмоциональны и демонстративны. Они могут выдавать гораздо больше фантазий, охотнее рассказывать про ангелов, которых «видели». Общее впечатление может быть таким, будто девочки чаще испытывают это состояние.Мальчики обычно немного иначе взаимодействуют с окружающим миром. Вообще, настоящий обман восприятия настолько сложно выделить, что часто мы его выявляем не по рассказам, а именно по поведению ребенка в тех или иных ситуациях – например, когда он застывает, глядя в пространство, с внезапно изменившимся эмоциональным состоянием.
Кроме того, ребенок с психическим расстройством часто не находится в адекватном контакте с окружающими, молчит. А тот, кто рассказывает о своем состоянии – скорее имеет более поверхностные проблемы.
Родителям важно понимать, что в психиатрии диагноз никогда не ставится по одному симптому, каким бы он ни был. Это всегда комплекс проявлений, сочетание, которые только специалист может соединить в синдром – комплекс взаимосвязанных признаков. Именно синдром указывает на наличие или отсутствие психического расстройства.
– Для каких психических заболеваний характерны галлюцинации?
– Это характерно в первую очередь для расстройств шизофренического спектра. Во вторую очередь – является следствием органических и интоксикационных поражений мозга: опухоли, сосудистые нарушения, отравления, в том числе наркотические, то есть выраженное раздражение определенных мозговых структур, реже встречаются психозы, сопровождающие эпилепсию. Что касается игры воображения, сверхценных образований и бредоподобных фантазий (есть такой термин) – они могут встречаться также при пограничных психических расстройствах.
Считается, что галлюцинации могут встречаться при посттравматических стрессовых расстройствах, которые относятся к невротическому регистру.
Можно вспомнить классический пример времен Отечественной войны, описанный в учебниках по психиатрии: мальчик, на глазах которого повесили родителей, все время пытался надеть «видимым им» валеночки. Перед ним был галлюцинаторный образ родителей, и он пытался их обуть, говоря, что «у них ножки замерзают».Впрочем, я считаю, что диагностически этот случай может быть спорным. Из-за перенесенного тяжелого стресса у ребенка могло начаться гораздо более глубокое расстройство, чем просто посттравматическое. Одним словом, галлюцинации на фоне посттравматических расстройств – вопрос спорный, хотя логично предположить, что сильный стрессовый фактор, который подействовал на неокрепшую психику, мог привести к продуцированию вовне переживаемых образов.
– Так что такое галлюцинация?
– Это экстраполирование вовне некоторого образа, который продуцирует расстроенная психика вне связи с реальностью. И если расстройство начинается рано, оно нередко настолько повреждает мозг, что мы наблюдаем грубое нарушение развития ребенка. Если нарушение начинается на зрелом мозге, то оно дает несколько иную симптоматику, более соответствующую нашим представлениям о психическом расстройстве.
Увы, психиатрия – это область, в которой нет пока никакой верификации состояний, кроме клинической (профессионального наблюдения с оценкой состояния и беседы с врачом). Наука продолжает развиваться, и я очень надеюсь, что рано или поздно мы обнаружим химические маркеры, которые будут содействовать нам в определении состояния мозга и его субстрата – психики.
– Однажды я шла по улице и обратила внимание на игру детей. Кто-то из детей прятался за деревянным домиком, а кто-то под лестницей. Прижавшись к дереву, стоял паренек. Он вжался в ствол, а услышав «прячьтесь, привидение», и вовсе зажмурил глаза. Я подумала, действительно есть те, для кого привидение – забавная фантазия, и те, для кого это пугающая реальность.
– Да, дети очень разные, проявления их фантазии, воображения, эмоциональных реакций бесконечно разнообразны, и дифференциальная диагностика фантазии и истинного расстройства психики невероятно сложна. Психиатр будет судить в первую очередь не по факту наличия каких-то особых рассказов ребенка, а по состоянию в целом. Если ребенок эмоционально стабилен, жизнерадостен, если не нарушается его развитие, обучение, контакт с окружающими, то врач, скорее всего, не поверит, что у ребенка галлюцинации, и будет искать причину, заставляющую ребенка активно фантазировать.
Психическое расстройство не локально, оно захватывает психику в целом, а галлюцинация – лишь одно из проявлений этого расстройства. Только в этом случае состояние требует лечения препаратами, причем лечения внимательного, аккуратного, с учетом побочных действий препаратов, их эффективности и переносимости. Как всякое заболевание, которое мы лечим, оно должно наблюдаться врачом. Здесь уместно вновь вспомнить про воспаление легких. Иногда нам нужно назначить не один, а два курса сильных антибиотиков, при этом все понимают, что есть реальная угроза жизни, и обычно никто не считает, что назначать их не надо.
Есть еще один важный момент. Детская психика лабильна, то есть очень подвижна. Она может продуцировать множество острых и ярких явлений. Возраста, характерного для галлюцинаций, не существует, а вот возраст, для которого характерны яркие страхи – есть.
В период с 4,5 до 6 лет очень свойственно разворачивание сложных и выраженных страхов, нередко сопровождающихся яркими пугающими образами. В этом возрасте ребенок постигает окружающий мир, и не только в той реальности, которую он может потрогать руками.Дети начинают стремиться к миру книг и фильмов, более насыщенными становятся сюжеты, в которых они описывают то, с чем сталкиваются в жизни. При этом психика еще не критична, ребенку в этом возрасте сложно отделить правду от вымысла.
Грамотный врач не поставит серьезный диагноз там, где его нет
– Но что бы мы ни говорили, родители боятся врачей и диагнозов.
– Это легко понять. Нужно постараться найти врача, который вызывает доверие, с которым можно подробно обсудить все волнующие моменты. Грамотный врач не занимается гипердиагностикой. Он не станет ставить серьезный диагноз там, где его нет. При сомнениях он направит ребенка на дополнительную психологическую диагностику, понаблюдает за его состоянием в течение некоторого времени.
Иногда родители, прежде чем пойти к специалисту, пытаются для себя решить, а что они хотят от него получить: подтвердить, что у ребенка психическое заболевание, или, напротив, доказать всем и прежде всего самим себе, что он здоров вопреки всем странным явлениям, которые с ним происходят. Но к специалисту лучше идти с доверием, понимать, что он знает то, что не знаете вы. Он разберется, а если что-то осталось непонятым и непринятым, вы всегда можете спросить и уточнить.
– Страшно услышать, что твой ребенок не здоров. Поэтому и возникают дебаты на родительских форумах. Очень хочется верить, что любовью лечится все.
– Да, были времена, когда ребенок шел в коррекционную школу (всего-то диагноз «ЗПР» – пограничное состояние, позволяющее нормально адаптироваться в обществе) и тут же переставал существовать для общества «нормальных».
То есть само слово «диагноз» в нашем сознании есть выбраковка. Но, господа, это же не современно, не гуманно, не умно, не по-христиански, если хотите. Не знаю, какие еще подобрать тут эпитеты, потому что независимо от того, какое у ребенка состояние – он остается любимым, своим, живет в этом мире, его привел сюда Бог, а мы можем любить, помогать и заботиться о нем. Принятие человека с его особенностями и тем индивидуальным путем, который у него есть – отодвигает вопрос диагноза, как приговора.
Поймите, диагноз – это не инструмент для обывательской эксплуатации. Диагноз – это инструмент специалиста, который позволяет ему найти схему лечения и определить стратегию коррекции и реабилитации. Один и тот же диагноз может обозначать состояния у людей с разными возможностями, разным прогнозом, разной глубиной нарушений, даже с разными причинами этих нарушений.
Для родителей просто неполезно оперировать понятием «диагноз». Это же очевидно, что ребенка с любым диагнозом надо прижать к себе, погладить и утешить. Самое понятие «любить» – не зависит от диагноза.Понятно, что в случаях серьезных психических расстройств у ребенка родители испытывают страх, они теряют реальные ориентиры жизни. Но главный ориентир в том, что ребенок остается твоим, любимым, единственным и замечательным. Родитель может помочь своему ребенку в преодолении психических нарушений – в этом и состоит его любовь.
Как помочь ребенку: 7 советов родителям
– Можете дать родителям советы, как все-таки себя вести, если возникли подозрения?
– Первое. Не бойтесь взаимодействия со специалистами. Если вас пугает официальная психиатрия, найдите консультанта, к которому вы можете обратиться. Но не оставляйте ребенка без помощи.
Второе. Не оставляйте сложные и непонятные явления без решения и понимания. Если ребенку не нужен психиатр, возможно ему нужен психолог, возможно проблема лежит в межличностных отношениях или характерологических особенностях.
Третье. Диагностическим является не явление как таковое, а контекст, в котором оно появляется, то есть общие психические изменения: на фоне какого состояния возникают «галлюцинации», как в целом выглядит эмоциональное и физическое состояние ребенка.
Четвертое. Психика детей лабильна, и в дошкольном возрасте может продуцировать большое количество ярких явлений, которые не являются признаками психических нарушений. Просто знайте об этом.
Пятое. Настоящие галлюцинации – это проявления либо психического расстройства, либо органического нарушения, то есть биологического страдания мозга. Это состояние требует помощи – лечения.
Шестое. Гендерных и возрастных различий, как критерия диагностики для истинных причин психических нарушений, нет. При этом девочки больше склонны фантазировать, чем мальчики. А в старшем дошкольном возрасте, в силу незрелости мозга и подвижности психики, для всех детей характерны страхи, имеющие образный характер.
У подростков, если они злоупотребляют психоактивными веществами, риск возникновения психических нарушений и обмана восприятия возрастает.
Седьмое. Независимо от того, что происходит с ребенком, он остается вашим любимым ребенком. Если он нуждается в психиатрическом лечении, это не исключает его потребности в родительских любви и утешении, а также участия в таинствах Церкви, если вы верующие люди. Все это дает ребенку дополнительный ресурс.